Patellofemoraal pijnsyndroom

Knieschijfklachten

Pijnklachten rondom de knieschijf hebben verschillende benamingen gekregen omdat niet duidelijk is waardoor de klachten ontstaan. Verschillende benamingen zijn:

  • Patellofemoraal pijnsyndroom
  • Patellofemorale pijn
  • Retropatellaire chondropathie
  • Anterieure (voorste) kniepijn

Klachten/symptomen

De klachten die worden aangegeven bij een patellofemoraal pijnsyndroom zijn wisselend per individu. Vaak is er sprake van slecht te lokaliseren pijn rondom de knieschijf die sluimerend is ontstaan zonder duidelijke oorzaak. De pijnklachten treden met name op wanneer het patellofemorale gewricht belast wordt. Bijvoorbeeld tijdens traplopen, hurken of lang met gebogen knieën zitten.  Ook kan overgewicht hierbij een rol spelen.

Regelmatig worden er ook klachten als crepitaties, kraken, knappen of klikken aangegeven, maar dit is niet kenmerkend voor knieschijfklachten. Deze klachten kunnen ook veelvuldig voorkomen zonder dat er knieklachten aanwezig zijn.

Pijnklachten rondom de knieschijf kunnen op elke leeftijd voorkomen, maar worden veelal gezien gedurende de pubertijd. Het komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens in deze leeftijdscategorie. De oorzaak hiervan is niet bekend, maar vermoedelijk doordat meisjes flexibeler zijn in de heupen en knieën, bredere bekken hebben en in deze periode een groeispurt doormaken.

knieschijf

Anatomie

De knieschijf wordt in de medische wereld ook wel patella genoemd. De knieschijf ligt als het ware ingebed in de pees van de bovenbeenspier. Het gewricht dat de knieschijf met het onderste deel van het bovenbeen vormt, wordt ook wel het patellofemorale gewricht genoemd. De functie van de knieschijf is complex, maar erg belangrijk ten aanzien van de revalidatie.

  • Hefboomfunctie; de knieschijf is een sesambotje wat wil zeggen dat het zorgt voor optimalisatie van de hefboomfunctie tussen het bovenbeen en het onderbeen. Door de knieschijf zit de kniepees verder verwijderd van het draaipunt wat efficiënter is in de hefboomfunctie.
  • Remfunctie; door de krachtoverbrenging van de bovenbeenspier via de knieschijf naar de kniepees wordt de beweging vertraagd. Dit is voornamelijk van belang in de voorwaartse richting.
  • Beschermingsfunctie; doordat de knieschijf voor op de knie ligt beschermt deze ook deels het binnenste van de knie.

De knieschijf ligt aan de voorzijde van het kniegewricht en is vrij beweeglijk in zowel horizontale als verticale richting dankzij een kruisvormig weke delen systeem. Met weke delen wordt al het weefsel met uitzondering van botstructuren bedoeld. Hierin is een onderscheid te maken tussen passieve en actieve structuren die  de knieschijf tijdens het bewegen geleiden en stabiliseren.

Onder de passieve structuren verstaan we de botstructuur zelf en de banden die de knieschijf stabiliseren, deze zijn voornamelijk aanwezig aan de zijkanten van de knieschijf. Actieve structuren zorgen voor de actieve stabiliteit en komen met name tot stand via de vier bovenbeenspieren die gemeenschappelijk uitstralen.

                Passieve structuren rondom de patella                                    Actieve structuren rondom de patella

                                                  

Oorzaak

Over de oorzaak van patellofemorale pijn is geen eenduidigheid. Er zijn vier

verschillende oorzaken die hierbij een rol kunnen spelen.

  • Mechanisch/structureel probleem
  • Neuromusculair probleem
  • Fysiologisch probleem
  • Ketenprobleem

De mechanische en structurele oorzaak gaat uit van anatomische afwijkingen van structuren in de knie die van invloed zijn op de strekking van de knie. Zoals de vorm van de knieschijf en de stand/vorm van het bovenbeen.  De klachten die hieruit voort kunnen komen zijn voornamelijk pijnklachten en herhalende knieschijfluxaties. Luxaties zijn het uit de kom schieten van gewrichten.

Deze afwijkingen kunnen leiden tot pijn en instabiliteit van de knieschijf.

Bij de neuromusculaire oorzaak gaat het vooral om het niet juist “sporen” van de knieschijf. De bovenbeenspieren zorgen ervoor dat de knieschijf op een juiste wijze door de geul van het bovenbeen glijdt. Bij het niet juist “sporen” gebeurt dit niet wat irritatie geeft van de knieschijf en het weefsel hier omheen. Door het niet juist glijden kan de knieschijf meer naar links of rechts door de geul gaan bewegen, of kan er teveel trek- of drukspanning op komen te staan.

Fysiologische oorzaak, hierbij is het evenwicht van het weefsel rondom de knieschijf verstoord. Dit komt door overbelasting van het weefsel wat nadien niet volledig hersteld is. Hierdoor ontstaat er een verlaagde belastbaarheid van de knieschijf wat klachten kan geven als pijn rondom de knieschijf.

Daarnaast hebben we nog het zogenaamde ketenprobleem. Het hele lichaam wordt gezien als een keten. In deze keten hebben alle  schakels invloed op elkaar. Een schakel is hierin een gewricht of spiergroep. Als er een zwakte of beperking in een gewricht of spiergroep zit, dan wordt dit gecompenseerd in de aangrenzende structuren om het lichaam functioneel te houden. Dit wil zeggen dat de klachten van de knieschijf veroorzaakt kunnen worden door bijvoorbeeld problemen in de voet, heup, bekken of rug.

Op een knieschijfluxatie na hebben de pijnklachten niet één specifieke oorzaak maar is er sprake van een combinatie van de problemen die hierboven beschreven zijn. Daarbij kan een knieschijfluxatie wel de oorzaak zijn voor de andere problemen zoals een neuromusculair of fysiologisch probleem. Na een patellaluxatie heeft er een overbelasting plaatsgevonden van het weefsel rondom de knie. Als hierna niet voldoende herstel plaatsvindt, kan het evenwicht verstoord raken wat weer tot gevolg heeft dat de spieren de knieschijf niet juist laten “sporen”.

Bewegingsrichtingen van de patella

Onderzoek

Door deze complexe samenwerking en de verschillende problemen die de oorzaak van de klachten kunnen zijn is een goed fysiotherapeutisch onderzoek van groot belang. Naar aanleiding van het intakegesprek en de voorgeschiedenis van de patiënt wordt er een lichamelijk onderzoek gedaan. Hierbij wordt gekeken naar alle mogelijke oorzaken van de klachten.

Het onderzoek bestaat uit verschillende onderdelen:

  • Inspectie in lig en in stand om te kijken naar de stand van het lichaam, de knieën en specifiek de stand van de knieschijf.
  • Beweging van de knieschijf.
  • Pijn provocatie van de knieschijf.
  • De gewrichten rondom de knie, van de enkel tot de onderrug kunnen hierin meegenomen worden.
  • De spierlengte van de verschillende spiergroepen.
  • De spierkracht van de verschillende spiergroepen.
  • Actieve bewegingen, hierbij wordt gekeken hoe de persoon, de knie en de knieschijf beweegt bij verschillende bewegingen zoals hurken, lopen of sporten.

Eventueel, als er verdenking is van een luxatie of structurele problemen, kan een röntgenonderzoek aangevraagd worden. Naar aanleiding van het röntgenonderzoek kunnen er vier groepen onderscheiden worden:

  1. De patiëntengroep met reeds bestaande knieschijfinstabiliteit waarbij een duidelijk zichtbare anatomische afwijking op de röntgenbeelden te zien is. Deze patiënten hebben al minimaal één keer een knieschijfluxatie gehad.
  2. De patiëntengroep waarbij duidelijke zichtbare anatomische afwijkingen zichtbaar zijn, maar die nog geen knieschijfluxatie gehad hebben.
  3. De patiëntengroep waarbij knieklachten aanwezig zijn zonder luxaties, maar waarbij geen anatomische afwijkingen zichtbaar zijn op de röntgenbeelden.
  4. De patiëntengroep met knieschijfklachten waarbij op de röntgenbeelden vermindering van kraakbeen op de knieschijf te zien is.

Behandeling

De behandeling van het patellofemoraal pijnsyndroom is afhankelijk van de gevonden aspecten in het functieonderzoek. Er wordt gekeken wat de vermoedelijke oorzaak is en deze wordt vervolgens behandeld. Hiervoor zijn verschillende behandeltechnieken mogelijk zoals, tapen, oefentherapie en mobilisaties van de knie en knieschijf.

Vaak wordt tape gebruikt om onderzoekend te behandelen. Dat wil zeggen dat als een tape effect heeft we weten dat de knieschijf niet goed loopt en teveel naar buiten getrokken wordt. Dit kan dan doormiddel van oefentherapie en mobilisaties hersteld worden zodat het lichaam het zelf gaat oplossen zonder hulpmiddelen zoals tape of een brace.

De reden waarom een knieschijf niet goed spoort kan meerdere oorzaken hebben die gedurende behandeling aangepakt dienen te worden.

Vaak wordt gezegd dat klachten rondom de knieschijf geen kwaad kunnen en dat de patiënt er wel overheen groeit. Voornamelijk bij meisjes in de pubertijd wordt dit regelmatig gezegd. Dit is lang niet altijd het geval. Met dank aan lange termijn onderzoek is er momenteel namelijk een verdenking dat langdurige knieschijfklachten op jonge leeftijd vervroegde problemen van het kraakbeen tot gevolg kunnen  hebben.

De duur van de behandeling is heel wisselend. Gezien het feit dat de actieve structuren een rol spelen in de beweeglijkheid en stabiliteit is de behandelduur minimaal 12 weken tot 6 maanden. Spieraanpassingen op basis  van training treden pas op na 6 tot 8 weken, vandaar het lange behandeltraject. Stabilisatie- en coördinatietraining geven een sneller trainingseffect. Het slagen van de behandeling is altijd afhankelijk van de oefenbereidheid van de patiënt in de thuissituatie.